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Espace patients
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Hygiène de vie et environnement
Étape
1
sur
8
12%
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Prénom
Nom
Votre adresse de courriel
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ÉVALUATION CONDITION ACTUELLE
Votre niveau énergie ?
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De 0 à 10. 10 étant le plus haut.
Veuillez saisir un nombre entre
0
et
10
.
Votre niveau stress ?
*
De 0 à 10. 10 étant le plus haut.
Veuillez saisir un nombre entre
0
et
10
.
Vous êtes à combien de % de votre meilleur ?
*
De 0 à 100. 100 étant le plus haut.
Veuillez saisir un nombre entre
0
et
100
.
Respiration :
*
Superficielle
Thoracique
Inversée
Claviculaire
SANTÉ MENTALE / SURCHARGE
Vous sentez-vous trop chargé mentalement ?
*
Oui
Non
Pourquoi ?
ÉTAT EMOTIONNEL
Sélectionnez tous les énoncés qui vous décrivent ?
*
Irritable
Anxieux
Inquiet
Triste
Impatient
Aucune de ces réponses
Ressentez vous quotidiennement...
*
Sélectionnez autant de réponses qui s'appliquent.
de la gratitude
de la joie
aucune de ces réponses
Avez vous des relations harmonieuses...
*
Sélectionnez autant de réponses qui s'appliquent.
à la maison ?
dans votre famille ?
au travail ?
aucune de ces réponses
CADRE DE VIE / TRAVAIL
Quelle est votre occupation ?
*
à la maison / enfants
en télétravail
travail en présentiel
travail hybride (télétravail et présentiel)
retraité
Oeuvrez-vous dans un environnement particulier ?
*
Oui
Non
Lequel ?
*
Aimez-vous votre occupation du temps ?
*
Oui
Non
Combien d’heure par semaine travaillez-vous ?
*
Est-ce que votre emploi est sédentaire ?
*
Oui
Non
Est-ce que votre occupation du temps comporte des soucis ?
*
Oui
Non
Dans quel type d'environnement habitez-vous ?
*
Ville
Banlieue
Vous rendez-vous au travail en auto ?
*
Oui
Non
Combien d’heures par semaine passez-vous sur la route ?
*
Y a-t-il de la circulation lors de vos déplacements ?
*
Oui
Non
SOMMEIL
Combien d’heures par nuit dormez-vous ?
*
Sélectionnez tous les énoncés qui décrivent votre sommeil ?
*
Difficulté à tomber endormi ?
Sommeil léger ?
Rêves ?
Réveil la nuit ?
Se rendort facilement ?
Difficulté à retomber endormi ?
Quel est le propos de vos rêves ?
*
Vos rêves sont-ils récurrents ?
*
Oui
Non
NUTRITION
Avez-vous des envies/attirances pour une saveur...
*
Sélectionnez autant de réponses qui s'applique.
Sucrée ?
Salée ?
Épicée ?
Amère ?
Acide ?
Aucune en particulier
Comment décrivez-vous votre appétit ?
Faible
Normal
Beaucoup
Mangez vous beaucoup de :
Sélectionnez autant de réponses qui s'appliquent.
Viande ?
Produit laitiers ?
Féculents ?
Mangez vous :
Sélectionnez autant de réponses qui s'appliquent.
Produits bio ?
Légumes ?
Suivez-vous un régime alimentaire particulier ?
*
Oui
Non
Spécifiez lequel :
Nombre de repas par jour :
*
Consommez-vous de l'alcool ?
*
Oui
Non
Combien par jour ? par semaine ?
*
Consommez-vous de la liqueur, des boissons gazeuses ?
*
Oui
Non
Combien par jour ? par semaine ?
*
Cigarette / vapoteuse / cannabis ?
*
Oui
Non
Combien par jour ? par semaine ?
*
Consommez-vous du café / thé ?
*
Oui
Non
Combien par jour ? par semaine ?
*
Consommez-vous des drogues ?
*
Oui
Non
Combien par jour ? par semaine ?
*
ÉLIMINATION
Est-ce que vos selles sont régulières ?
*
Oui
Non
Avez-vous tendance à être constipé ?
*
Oui
Non
Quelle est la fréquence de vos selles? Par jour ? Par semaine ?
*
Est-ce que vos selles sont bien formées ?
*
Oui
Non
Avez-vous des alternances de constipation et de diarrhée ?
*
Oui
Non
Sélectionnez tous les énoncés qui décrivent vos urines ?
*
Claires
Jaunes
Urgentes
Brûlantes
Odorantes
Goutte à goutte
Rétention
Ne vide pas complètement
Histoire d’infections urinaires
ACTIVITES SPORTIVES
Quels sont vos intentions lors de votre pratique sportive ?
*
Plaisir
Entrainement
Remise en forme
Je ne pratique pas
Quel(s) type(s) d'activité(s) pratiquez-vous ?
*
À quelle fréquence pratiquez-vous ? Par jour? Par semaine ?
*
Est-ce que vous éprouvez des douleurs lors de vos activités sportives ?
*
Oui
Non
Lesquelles ?
*
Sélectionnez tous les énoncés qui décrivent votre entraînement ?
*
Normal
Nécessaire
Santé globale
Exagéré
Dépendance
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