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Geneviève Goulet Acupuncture - Espace patients

Espace patients

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Hygiène de vie et environnement

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ÉVALUATION CONDITION ACTUELLE
Votre niveau énergie ?*
De 0 à 10. 10 étant le plus haut.
Veuillez saisir un nombre entre 0 et 10.
Votre niveau stress ?*
De 0 à 10. 10 étant le plus haut.
Veuillez saisir un nombre entre 0 et 10.
Vous êtes à combien de % de votre meilleur ?*
De 0 à 100. 100 étant le plus haut.
Veuillez saisir un nombre entre 0 et 100.
Respiration :*
- Superficielle
- Thoracique
- Inversée
- Claviculaire

SANTÉ MENTALE / SURCHARGE
Vous sentez-vous trop chargé mentalement ?*
- Oui
- Non
Pourquoi ?
ÉTAT EMOTIONNEL
Sélectionnez tous les énoncés qui vous décrivent ?*
- Irritable
- Anxieux
- Inquiet
- Triste
- Impatient
- Aucune de ces réponses
Ressentez vous quotidiennement...*
Sélectionnez autant de réponses qui s'appliquent.
- de la gratitude
- de la joie
- aucune de ces réponses
Avez vous des relations harmonieuses...*
Sélectionnez autant de réponses qui s'appliquent.
- à la maison ?
- dans votre famille ?
- au travail ?
- aucune de ces réponses

CADRE DE VIE / TRAVAIL
Quelle est votre occupation ?*
- à la maison / enfants
- en télétravail
- travail en présentiel
- travail hybride (télétravail et présentiel)
- retraité
Oeuvrez-vous dans un environnement particulier ?*
- Oui
- Non
Lequel ?*
Aimez-vous votre occupation du temps ?*
- Oui
- Non
Combien d’heure par semaine travaillez-vous ?*
Est-ce que votre emploi est sédentaire ?*
- Oui
- Non
Est-ce que votre occupation du temps comporte des soucis ?*
- Oui
- Non
Dans quel type d'environnement habitez-vous ?*
- Ville
- Banlieue
Vous rendez-vous au travail en auto ?*
- Oui
- Non
Combien d’heures par semaine passez-vous sur la route ?*
Y a-t-il de la circulation lors de vos déplacements ?*
- Oui
- Non

SOMMEIL
Combien d’heures par nuit dormez-vous ?*
Sélectionnez tous les énoncés qui décrivent votre sommeil ?*
- Difficulté à tomber endormi ?
- Sommeil léger ?
- Rêves ?
- Réveil la nuit ?
- Se rendort facilement ?
- Difficulté à retomber endormi ?
Quel est le propos de vos rêves ?*
Vos rêves sont-ils récurrents ?*
- Oui
- Non

NUTRITION
Avez-vous des envies/attirances pour une saveur...*
Sélectionnez autant de réponses qui s'applique.
- Sucrée ?
- Salée ?
- Épicée ?
- Amère ?
- Acide ?
- Aucune en particulier
Comment décrivez-vous votre appétit ?
- Faible
- Normal
- Beaucoup
Mangez vous beaucoup de :
Sélectionnez autant de réponses qui s'appliquent.
- Viande ?
- Produit laitiers ?
- Féculents ?
Mangez vous :
Sélectionnez autant de réponses qui s'appliquent.
- Produits bio ?
- Légumes ?
Suivez-vous un régime alimentaire particulier ?*
- Oui
- Non
Spécifiez lequel :
Nombre de repas par jour :*
Consommez-vous de l'alcool ?*
- Oui
- Non
Combien par jour ? par semaine ?*
Consommez-vous de la liqueur, des boissons gazeuses ?*
- Oui
- Non
Combien par jour ? par semaine ?*
Cigarette / vapoteuse / cannabis ?*
- Oui
- Non
Combien par jour ? par semaine ?*
Consommez-vous du café / thé ?*
- Oui
- Non
Combien par jour ? par semaine ?*
Consommez-vous des drogues ?*
- Oui
- Non
Combien par jour ? par semaine ?*

ÉLIMINATION
Est-ce que vos selles sont régulières ?*
- Oui
- Non
Avez-vous tendance à être constipé ?*
- Oui
- Non
Quelle est la fréquence de vos selles? Par jour ? Par semaine ?*
Est-ce que vos selles sont bien formées ?*
- Oui
- Non
Avez-vous des alternances de constipation et de diarrhée ?*
- Oui
- Non
Sélectionnez tous les énoncés qui décrivent vos urines ?*
- Claires
- Jaunes
- Urgentes
- Brûlantes
- Odorantes
- Goutte à goutte
- Rétention
- Ne vide pas complètement
- Histoire d’infections urinaires

ACTIVITES SPORTIVES
Quels sont vos intentions lors de votre pratique sportive ?*
- Plaisir
- Entrainement
- Remise en forme
- Je ne pratique pas
Quel(s) type(s) d'activité(s) pratiquez-vous ?*
À quelle fréquence pratiquez-vous ? Par jour? Par semaine ?*
Est-ce que vous éprouvez des douleurs lors de vos activités sportives ?*
- Oui
- Non
Lesquelles ?*
Sélectionnez tous les énoncés qui décrivent votre entraînement ?*
- Normal
- Nécessaire
- Santé globale
- Exagéré
- Dépendance

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Geneviève Goulet Acupuncture

Téléphone : 514-949-8426 • Courriel : genevievegoulet.ac@gmail.com
Adresse : 472 chemin du Poète, Prévost, QC, J0R 1T0

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