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Geneviève Goulet Acupuncture - Espace patients

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Menstruations

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À quel âge avez-vous eu vos premières menstruations ?
Quelle est la durée de votre cycle menstruel ?
(Du jour 1 au jour 1 du cycle d’après)
Sélectionnez tous les énoncés qui décrivent votre cycle menstruel :*
- Régulier
- Irrégulier
- Raccourci
- Allongé
- Aménorrhée (absence de règle)
Combien de jours vos saignements légers durent-ils ?*
Veuillez saisir un nombre entre 1 et 50.
Combien de jours vos saignements normaux durent-ils ?*
Veuillez saisir un nombre entre 1 et 50.
Combien de jours vos saignements abondants durent-ils ?*
Veuillez saisir un nombre entre 1 et 50.
Sélectionnez tous les énoncés qui décrivent la couleur de vos saignements :*
- Rouge pâle
- Rouge éclatant
- Rouge sombre foncé (bleuté)
- Rouge brun
- Rouge brun foncé (noir)
- Terne
- Foncé pourpre
- Foncé noir/brun
- Du jaune dans le rouge
Est-ce que vos saignements sont odorants ?*
- Oui
- Non
Est-ce que vos saignements comportent des caillots ?*
- Oui
- Non
De quel grosseur sont vos caillots ?*
- La tête d'une épingle
- Des filaments
- Un 10 cents
- Un 25 cents
- Un oeuf

DOULEURS
Ressentez-vous des douleurs au ventre pendant vos menstruations ?*
- Oui
- Non
Pendant combien de jours ?*
Veuillez saisir un nombre entre 1 et 50.
Sélectionnez tous les énoncés qui décrivent le type de douleur que vous ressentez :*
- Fixe pongitive
- Coup de poignard
- Diffuse sourde
- Lourdeur
- s/s vessie
- Irradie aux flancs
- Irradie aux lombes
- Irradie aux jambes
Est-ce que les éléments suivants vous soulage ?*
- Chaleur
- Étirements
Qu'est-ce qui augmente vos douleurs :*
Qu'est-ce qui diminue vos douleurs :*

SYNDROME PRÉMENSTRUEL (SPM)
Ressentez-vous des symptômes du SPM ?*
- Oui
- Non
Sélectionnez tous les énoncés qui décrivent les symptômes que vous ressentez :*
- Impatiente
- Irritable
- Émotive
- Mal de tête
- Mal aux seins
- Mal au ventre
- Gonflée
- Thermorégulation (chaud/froid)
Avez vous des pertes blanches (glaires) ?*
- Oui
- Non
Sélectionnez tous les énoncés qui décrivent vos pertes :*
- Blanche ?
- Jaune ?
- Nauséabonde ?

AUTRES
Avez-vous des poussées de boutons avant menstruations ?*
- Oui
- Non
Avez-vous mal aux seins ?*
- Oui
- Non
Avez-vous des saignements inter menstruels ?*
- Oui
- Non
Sentez-vous l’ovulation ?*
- Oui
- Non
Avez-vous des masses dans le petit bassin (utérus ovaire trompes de Fallope) (Kystes/kystes fonctionnels/fibromes/endométriose) ?*
- Oui
- Non
Avez-vous des symptômes qui augmentent à l’approche de vos menstruations ?*
- Oui
- Non
Avez-vous des douleurs pendant vos relations sexuelles ?*
- Oui
- Non

AUJOURD'HUI
Date de vos dernières menstruations*
JJ slash MM slash AAAA

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Geneviève Goulet Acupuncture

Téléphone : 514-949-8426 • Courriel : genevievegoulet.ac@gmail.com
Adresse : 472 chemin du Poète, Prévost, QC, J0R 1T0

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