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Santé de la femme – Grossesse
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HISTORIQUE GYNECO/OBSTÉTRICAL
Est-ce votre première grossesse ?
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Oui
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Avez-vous subit un avortement ou une fausse couche ?
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Oui
Non
Grossesse(s) menée(s) à terme :
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Ajoutez le nombre de lignes nécessaires.
Année
Type de naissance ( naturelle, provoqué, assistée, césarienne )
Nombre de semaine
Fausses couches :
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Ajoutez le nombre de lignes nécessaires.
Année
Nombre de semaine
Raison connue
Allaitement ?
Oui
Non
Difficultés rencontrées ?
Raisons personnelles ?
GROSSESSE ACTUELLE
Date des dernières menstruations (DDM) ?
JJ slash MM slash AAAA
Date prévue d’accouchement (DPA) ?
JJ slash MM slash AAAA
Conception
Grossesse naturelle
Fécondation assistée
Type d'assistance :
FIV
Insémination naturelle
Médicamentée
Type de suivi :
Sage femme
Hôpital
Accompagnante
Nom de(s) intervenant(s) :
Prénom
Nom
Lieu ?
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