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Geneviève Goulet Acupuncture - Espace patients

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Santé de la femme – Grossesse

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HISTORIQUE GYNECO/OBSTÉTRICAL
Est-ce votre première grossesse ?*
- Oui
- Non
Avez-vous subit un avortement ou une fausse couche ?*
- Oui
- Non
Grossesse(s) menée(s) à terme :*
Ajoutez le nombre de lignes nécessaires.
Année Type de naissance ( naturelle, provoqué, assistée, césarienne ) Nombre de semaine
Fausses couches :*
Ajoutez le nombre de lignes nécessaires.
Année Nombre de semaine Raison connue
Allaitement ?
- Oui
- Non
Difficultés rencontrées ?
Raisons personnelles ?

GROSSESSE ACTUELLE
Date des dernières menstruations (DDM) ?
JJ slash MM slash AAAA
Date prévue d’accouchement (DPA) ?
JJ slash MM slash AAAA
Conception
- Grossesse naturelle
- Fécondation assistée
Type d'assistance :
- FIV
- Insémination naturelle
- Médicamentée
Type de suivi :
- Sage femme
- Hôpital
- Accompagnante
Nom de(s) intervenant(s) :
Prénom Nom
Lieu ?

Prendre rendez-vous

Geneviève Goulet Acupuncture

Téléphone : 514-949-8426 • Courriel : genevievegoulet.ac@gmail.com
Adresse : 472 chemin du Poète, Prévost, QC, J0R 1T0

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