Genevieve Goulet Acupuncture | Fiche patient

SANTÉ DE LA FEMME
Êtes-vous enceinte ? Ou pensez-vous l’être ?*
- Oui
- Non
Combien de grossesse(s) avez-vous menée(s) à terme :*
Pour aucune, indiquez 0
Année(s) de naissance :*
Combien avez-vous subit d'avortement(s) ou une fausse(s) couche(s) ?*
Pour aucune, indiquez 0
Année(s) :*

MÉDICATION
Prenez-vous des produits naturels, médicaments sans ordonnance ou médicaments sous prescription ?*
- Oui
- Non
Lesquels et pourquoi ?
Inscrivez un médicament par ligne. Ajoutez autant de lignes dont vous avez besoin.
Nom : Concentration (mg) : Posologie 1x, 2x, 3x par jour ou au besoin ?

Espace patients

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