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Où se situe votre douleur ?
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Depuis quand souffrez-vous de cette douleur ?
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Des jours ? semaines ? mois ? années?
Quels sont les événements déclencheurs de cette douleur ?
*
Décrivez-les :
Quelle est la progression de votre douleur ?
*
Stable ?
Pire ?
Mieux ?
Quelles sont les caractéristiques de votre douleur ?
*
Cochez tous les énoncés qui s'appliquent à vous.
Sourde
Diffuse
Sensation de coup de poignard
Fixe
Pongitive
Irradiation
Autre(s)
Spécifiez autre(s) caractéristique(s) de votre douleur :
Ressentez-vous de la raideur ?
*
Oui
Non
Spécifiez :
Ressentez-vous des engourdissements ?
*
Oui
Non
Spécifiez :
Quelle est l'intensité de votre douleur ?
*
Sur une échelle de 0 à 10 (10 étant le pire)
Veuillez saisir un nombre entre
0
et
10
.
Quelle est la fréquence de votre douleur ?
*
Constante
Périodique
Occasionnelle
Quels sont les facteurs ci-dessous qui AUGMENTENT votre douleur ?
*
Cochez tous les énoncés qui s'appliquent à vous.
La température
La position
Le mouvement
Le stress
La pression
La toux
La respiration
La défécation
Autre(s)
Quelle(s) position(s) augmente(nt) votre douleur ?
*
debout / assise / couchée / sommeil / geste au travail / activité quotidienne / sport
Quel(s) autre(s) facteur(s) augmente(nt) votre douleur ?
*
Quels sont les facteurs ci-dessous qui DIMINUENT votre douleur ?
*
Cochez tous les énoncés qui s'appliquent à vous.
La chaleur
La froid
Le massage
Le mouvement
Autre(s)
Quel(s) autre(s) facteur(s) diminue(nt) votre douleur ?
*
Est-ce que votre douleur limite vos activités ou mouvements ?
*
Oui
Non
Décrivez votre situation :
Quelle est la période de la journée où vous ressentez votre douleur ?
*
Jour
Vous réveille la nuit
Pire le matin
Pire en fin de journée
Quels sont les symptômes accompagnateurs ?
*
Cochez tous les énoncés qui s'appliquent à vous.
Avec maux de tête
Avec bourdonnement d’oreilles
Avec étourdissements
Avec vertiges
Autre(s)
Aucun
Décrivez ce(s) symptôme(s) :
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