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Geneviève Goulet Acupuncture - Espace patients

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Depuis quand souffrez-vous de cette douleur ?*
Des jours ? semaines ? mois ? années?
Quels sont les événements déclencheurs de cette douleur ?*
Décrivez-les :
Quelle est la progression de votre douleur ?*
- Stable ?
- Pire ?
- Mieux ?

Quelles sont les caractéristiques de votre douleur ?*
Cochez tous les énoncés qui s'appliquent à vous.
- Sourde
- Diffuse
- Sensation de coup de poignard
- Fixe
- Pongitive
- Irradiation
- Autre(s)
Spécifiez autre(s) caractéristique(s) de votre douleur :
Ressentez-vous de la raideur ?*
- Oui
- Non
Spécifiez :
Ressentez-vous des engourdissements ?*
- Oui
- Non
Spécifiez :
Quelle est l'intensité de votre douleur ?*
Sur une échelle de 0 à 10 (10 étant le pire)
Veuillez saisir un nombre entre 0 et 10.
Quelle est la fréquence de votre douleur ?*
- Constante
- Périodique
- Occasionnelle

Quels sont les facteurs ci-dessous qui AUGMENTENT votre douleur ?*
Cochez tous les énoncés qui s'appliquent à vous.
- La température
- La position
- Le mouvement
- Le stress
- La pression
- La toux
- La respiration
- La défécation
- Autre(s)
Quelle(s) position(s) augmente(nt) votre douleur ?*
debout / assise / couchée / sommeil / geste au travail / activité quotidienne / sport
Quel(s) autre(s) facteur(s) augmente(nt) votre douleur ?*
Quels sont les facteurs ci-dessous qui DIMINUENT votre douleur ?*
Cochez tous les énoncés qui s'appliquent à vous.
- La chaleur
- La froid
- Le massage
- Le mouvement
- Autre(s)
Quel(s) autre(s) facteur(s) diminue(nt) votre douleur ?*

Est-ce que votre douleur limite vos activités ou mouvements ?*
- Oui
- Non
Décrivez votre situation :
Quelle est la période de la journée où vous ressentez votre douleur ?*
- Jour
- Vous réveille la nuit
- Pire le matin
- Pire en fin de journée
Quels sont les symptômes accompagnateurs ?*
Cochez tous les énoncés qui s'appliquent à vous.
- Avec maux de tête
- Avec bourdonnement d’oreilles
- Avec étourdissements
- Avec vertiges
- Autre(s)
- Aucun
Décrivez ce(s) symptôme(s) :

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Geneviève Goulet Acupuncture

Téléphone : 514-949-8426 • Courriel : genevievegoulet.ac@gmail.com
Adresse : 472 chemin du Poète, Prévost, QC, J0R 1T0

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